Bulletin d'adhésion 2017

Publié par sylvie b

A.B.S.M André BULLINGER

Association des Praticiens Diplômés

du Bilan Sensori-Moteur A. Bullinger

Hôpital de Jour Santos-Dumont

25 Villa Santos Dumont – 75015 PARIS

e-mail : asso.prat.bsm@gmail.com

Bulletin d'adhésion

Nom.................................................................................................................................

Prénom.............................................................................................................................

Adresse............................................................................................................................

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Téléphone........................................................................................................................

Portable............................................................................................................................

E.Mail..............................................................................................................................

Profession........................................................................................................................

Année d'obtention du Diplôme de Praticien du BSM A. Bullinger................................

J'adhère à l'association A.B.S.M pour l'année 2017

Je joins un montant de 15 euros (chèque à l'ordre de l'A.B.S.M)

à renvoyer à :

ABSM c/o Marie Flipo

Assistante de A.B.S.M A.Bullinger

1 Hameau la Tâche

59890 DEULEMONT

Je désire recevoir un reçu.

Idées, souhaits, remarques et suggestions :

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Date et signature :

Association à but non lucratif loi 1901

Statuts J.O. N° 1687 du 11 février 2006 – N° d'enregistrement préfectoral 00174134 – SIRET 49094830400012 - APE 8559 A

N° de déclaration d'activité 11754146375

Exonération de TVA en application de l'article 261-4-4° du CGI