Bulletin d'adhésion 2017
A.B.S.M André BULLINGER
Association des Praticiens Diplômés
du Bilan Sensori-Moteur A. Bullinger
Hôpital de Jour Santos-Dumont
25 Villa Santos Dumont – 75015 PARIS
e-mail : asso.prat.bsm@gmail.com
Bulletin d'adhésion
Nom.................................................................................................................................
Prénom.............................................................................................................................
Adresse............................................................................................................................
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Téléphone........................................................................................................................
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E.Mail..............................................................................................................................
Profession........................................................................................................................
Année d'obtention du Diplôme de Praticien du BSM A. Bullinger................................
J'adhère à l'association A.B.S.M pour l'année 2017
Je joins un montant de 15 euros (chèque à l'ordre de l'A.B.S.M)
à renvoyer à :
ABSM c/o Marie Flipo
Assistante de A.B.S.M A.Bullinger
1 Hameau la Tâche
59890 DEULEMONT
Je désire recevoir un reçu.
Idées, souhaits, remarques et suggestions :
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Date et signature :
Association à but non lucratif loi 1901
Statuts J.O. N° 1687 du 11 février 2006 – N° d'enregistrement préfectoral 00174134 – SIRET 49094830400012 - APE 8559 A
N° de déclaration d'activité 11754146375
Exonération de TVA en application de l'article 261-4-4° du CGI